①

专     专

利 或 

申

请     利

申请号或专利号申请日  年  月  日

发明创造名  称

当

事

人

□申请人或专利权人

□

② 对上述专利申请

    □      年    月   日专利局开出的费用收据（应提交费用收据复印件）陈述意见如下：

    □ 缴纳专利费用两个月后尚未收到专利局开出的费用收据陈述意见如下（应提供银行汇单或邮局汇款凭证复印件）：

□ 对   年    月   日专利局发出的____________________________通知书，陈述意见如下：

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③ 附件清单

□      银行汇单复印件  □邮局汇单复印件  □费用收据复印件

④ 当事人或代理机构签章

年  月  日 

⑤ 专利局处理意见

年  月  日