①

复

审

请

求

人

姓名或名称                                                  国籍或所

(代    表)                                                   在地国家

邮政                         地址                           联系人姓名

编码                                                        电话

姓名或名称                                                  国籍或所

在地国家

邮政                         地址

编码                                                        电话

②

专

利

代

理

机

构

名称                                                        专利代理机构

代   码

邮政

编码                         地址

代理人姓名                    专利代理人

工作证号                       电话

③

根据《中华人民共和国专利法》第四十一条第一款、《中华人民共和国专利法实施细则》第五十九条第一款的规定，对专利局于____年____月____日发出的对下述专利申请的驳回决定不服，请求复审

专利申请号____________    专利申请人（代表）____________________

发明创造名称______________________________________________________________________

④        复审请求的理由

⑤        附件清单

文 件 名 称

份数及页数

□附件1

份，每份  页

□附件2

份，每份  页

□附件3

份，每份  页

□附件4

份，每份  页

□附件5

份，每份  页

⑥ 复审请求人或专利代理机构签章

年  月  日 

⑦ 专利复审委员会处理意见

年  月  日