委托人：

    受托人：

    委托人因________事由，需经________办理，特委托________律师事务所________律师为代理人，代为办理。

    代理人________的代理权限如下：__________________________________________________

________________________________________________________________________________

    上述代理权限，如委托人或律师要求变更，应另行协议。

   

    委托人：      

    受托人：      

    年   月   日