甲方(收养人)：______________(姓名、住址)

    乙方(送养人)：______________(姓名、住址)

    甲乙双方就收养________(被收养人姓名)达成协议如下：

    第一条  被收养人的基本情况

    (写明：被收养人的姓名、性别、年龄、健康状况、现住址)

    第二条  收养人________是________单位的________(职务)，现年________岁(已婚的，收养人为夫妻双方)，住在________市________区(县)________街________号。

    第三条  收养人________的基本情况(写清楚收养人的健康、财产等收养法规定的条件)符合收养的条件。

    第四条  送养人的基本情况(写明送养人的姓名或者名称，为什么要送养的理由)。

    第五条  收养人________保证在收养关系存续期间，尽抚养被收养人之义务。

    第六条  甲乙双方在本协议签订后________日内，到________民政局办理收养登记手续。本收养协议自________公证机关公证之日起生效。

    甲方：________(签字、盖章)     乙方：________(签字、盖章)

年________月________日