补证申请日期:______________
补证申请编号:______________
国家工商行政管理局商标局:
你局于______年______月______日核准注册的第______号使用于商品和服务国际分类第________类________商品/服务上的________商标,因________,现申请补发。
申请人名称:______________
申请人地址:______________
联系人:______________ 电话:______________ (章戳)
邮政编码:______________
年 月 日
评审费:______________
代理人名称:______________
代理人地址:______________
联系人:______________ 电话:______________ (章戳)
邮政编码:______________
年 月 日