申诉人：姓名、性别、出生年月日、民族、籍贯、职业、住址。

    申诉人__________(姓名)因__________(案由)一案，不服__________年__________月__________日(年度)法行字第__________号判决(裁定)，现提出申诉。

    申诉的请求和理由如下：

    申诉请求：____________________________________________________________________

    申诉理由：____________________________________________________________________

    此致 

__________人民法院

    申诉人： 

    (盖章) 

    年    月    日 

附：1．本申诉书副本__________份；

2．书证__________件；

3．证人姓名、职业、住址。