申请人：

    申请人__________对__________人民法院__________年__________月__________日(    )字第号__________不服，申请再审。

    请求事项：

   

    事实与理由：

   

   

    此致   

__________人民法院

    申请人：    

    年    月    日 

附：原审裁判书或调解书抄件1份。