自诉人：

    被告人：

    案由：

    诉讼请求：

    1．追究刑事责任

    2．要求民事赔偿

    事实与理由：

   

   

    证据和证据来源，证人姓名和住所：

此致     

__________人民法院

自诉人：     

代书人：     

    年    月    日     

附：本诉状副本__________份