被告人__________一案,__________法院于__________年__________月__________日以________号文第一审判决被告人____________________。我不服该判决,按照《中华人民共和国刑事诉讼法》第182条之规定,请求你院向________________法院提出抗诉。
此致
__________人民检察院
被害人或其法定代理人:
年 月 日