申请人：(姓名、性别、年龄、民族、籍贯、职业或者工作单位、职务、住址)

    被申请人：(姓名、性别、年龄、民族、籍贯、职业或者工作单位、职务、住址)

    据了解，被申请人________与本案________是________关系，联系密切。为避免本案的不公正处理，现根据《中华人民共和国刑事诉讼法》第二十八条的规定，要求________回避。

    此致     

__________人民法院

    申请人：________     

年    月    日