申请人(申请人为公民)：姓名、性别、年龄、民族、籍贯、职业或工作、住所地。

    请求事项：

    事实与理由：

    此致 

__________人民法院

    申请人：(签名)   

    年    月    日 

附：证据及材料

注：申请人为法人或其他组织的，基本情况项目及签署方法同于其他申请书。