申诉人：

    申诉人因××一案，对××人民法院×年×月×日(××)××字第××号刑事判决(或裁定)，提出申诉。

请求事项：

   

事实与理由：

   

证据和证据来源，证人姓名和住址：

    此致   

    人民法院

    申诉人：   

年    月    日 

附：1．原审判决(或裁定)  份；

2．证据材料  份。